病历书写,既是艺术,也是科学

一、真实准确
病历书写的第一要求就是真实准确。所有的信息必须基于客观事实,不可虚构或夸大。医生在书写病历时,必须把患者的症状、体征、辅助检查结果等情况如实记录下来,不得有任何水分或隐瞒。只有真实准确的病历,才能为患者的诊断和治疗提供可靠的依据。
二、客观全面
病历书写要做到客观全面。不能只写对患者有利的信息,而忽略不利的信息。医生在书写病历时,必须将患者的全部情况如实记录下来,包括既往史、家族史、过敏史、社会史等。只有客观全面的病历,才能帮助医生做出准确的判断。
三、条理清晰
病历书写要条理清晰,便于阅读和理解。医生在书写病历时,必须按照一定的顺序和格式来书写,比如主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等。只有条理清晰的病历,才能让其他医务人员快速了解患者的情况。
四、语言规范
病历书写要使用规范的医学语言。医生在书写病历时,必须使用准确的医学术语,不得使用含糊不清或模棱两可的语言。只有规范的病历,才能避免误解和歧义,确保医疗信息的准确传递。
五、书写工整
病历书写要书写工整,便于识别和存档。医生在书写病历时,必须使用钢笔或签字笔,字迹清晰工整。不能潦草书写,也不能涂改。只有工整的病历,才能保证信息的完整性和可追溯性。
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