电子病历书写规范:医生的“魔法咒语”

各位医师同僚们,电子病历的书写规范可不是儿戏,它们不仅决定了病历的质量,更关乎患者的生命安全。让我们一起化身“魔法师”,用这些规范作为我们的咒语,书写出一份份清晰、准确、规范的电子病历!
第一章:术语用语要统一
电子病历书写,术语用语可不能乱用。使用统一的医学术语库,让大家都能“说同一种语言”。这样一来,各科室之间交流无障碍,患者的信息互通有无,诊疗流程更加顺畅。
第二章:病情描述要客观
书写病情时,千万不能主观臆断。客观描述患者的症状、体征和检查结果,用数据和事实说话。避免使用含糊不清或带有个人判断的语言,确保病历具有可信度和法律效力。
第三章:书写规范要严谨
电子病历书写,规范必须严谨。时间、剂量、用法用量,数字和单位,都必须准确无误。每句话的书写遵循逻辑顺序,语句通顺、意思明确,让病历成为一份一目了然的医疗记录。
第四章:用语措辞要规范
书写电子病历,用语措辞要规范。避免使用医学俚语或缩略语,用通俗易懂的语言描述病情。对于特殊术语,需在首次使用时加以解释,让患者和家属也能明白病历内容。
第五章:及时书写要规范
电子病历要及时书写,不能拖延。患者入院、检查、治疗,每个重要节点都应及时记录。这样一来,病历信息实时更新,便于医护人员及时掌握病情变化,做出正确的诊疗决策。
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