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病历书写基本规范

病历书写是医生记录患者病情和治疗经过的重要依据,也是患者就医过程中重要的一环。病历书写规范直接关系到患者的治疗效果和医疗质量,因此,了解并遵守病历书写基本规范至关重要。
病历书写基本规范

病历书写基本规范主要包括以下几个方面:

一、书写内容

病历书写应包括患者的基本信息、病史、体检、辅助检查结果、诊断、治疗方案、治疗经过、疗效评价、护理记录等内容。

二、文字表述

病历书写应使用标准医学术语,文字表述应简洁、准确、完整,不得出现错别字、语法错误或模棱两可的表述。

三、书写格式

病历书写应按照统一的格式进行,包括患者姓名、年龄、性别、职业、籍贯、住址、联系方式等基本信息,以及病史、体检、辅助检查结果、诊断、治疗方案、治疗经过、疗效评价、护理记录等内容。

四、书写要求

病历书写应使用黑色或蓝色墨水,字迹清晰、工整,不得涂改或使用修正液。病历应按时间顺序书写,不得出现前后矛盾或遗漏的情况。

五、书写责任

病历书写应由经培训合格的医务人员完成。医务人员应认真负责地填写病历,对病历的真实性、准确性负责。

标签:病历书写,基本规范,患者,治疗,医疗质量

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