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门诊病历书写:医生的必备神器

门诊病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件。它不仅是医生与患者之间沟通的桥梁,也是医疗纠纷中重要的证据。因此,规范的门诊病历书写至关重要。今天,我就来为大家介绍门诊病历书写的范文,希望对大家有所帮助。
门诊病历书写:医生的必备神器

一、门诊病历书写原则

1. 真实准确:记录的内容必须真实、可靠,不得有虚假或夸大成分。

2. 规范书写:使用统一的书写格式,字体清晰、字迹工整,避免涂改。

3. 及时完整:应及时记录患者的病情、检查结果和治疗过程,做到内容完整。

4. 客观公正:记录内容客观,避免个人主观臆断或偏见。

二、门诊病历书写范文

1. 主诉

患者自述的主要症状或不适。例如:发热、咳嗽、腹痛等。

2. 现病史

患者发病时间、经过、病程演变以及就诊前治疗情况。例如:发热3天,伴有咳嗽、流涕,既往有高血压病史。

3. 体格检查

一般检查:记录患者的精神状态、营养状况、体温、脉搏、呼吸等。

系统检查:根据患者主诉和症状,重点检查相关的系统。例如:发热患者重点检查心肺系统;腹痛患者重点检查腹部等。

4. 辅助检查

记录患者做的相关检查,包括影像学检查、实验室检查等。例如:胸片、血常规等。

5. 诊断

根据患者的症状、体征和辅助检查结果,做出临床诊断。例如:上呼吸道感染、肺炎等。

6. 治疗

记录患者的治疗方案,包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等。例如:口服阿莫西林、雾化吸入布地奈德等。

7. 医嘱

记录医生的具体医嘱,包括服药时间、剂量、用药方法等。例如:阿莫西林,0.5g,每日3次,口服。

三、注意事项

1. 使用规范的术语:避免使用含糊不清或不规范的术语。

2. 避免使用缩写:除非是公认的缩写,否则应写全称。

3. 及时归档:书写完的病历应及时归档,并由医生签字确认。

标签:门诊病历,书写,范文,医疗记录,病历书写

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