门诊病历书写:医生的必备神器

一、门诊病历书写原则
1. 真实准确:记录的内容必须真实、可靠,不得有虚假或夸大成分。
2. 规范书写:使用统一的书写格式,字体清晰、字迹工整,避免涂改。
3. 及时完整:应及时记录患者的病情、检查结果和治疗过程,做到内容完整。
4. 客观公正:记录内容客观,避免个人主观臆断或偏见。
二、门诊病历书写范文
1. 主诉
患者自述的主要症状或不适。例如:发热、咳嗽、腹痛等。
2. 现病史
患者发病时间、经过、病程演变以及就诊前治疗情况。例如:发热3天,伴有咳嗽、流涕,既往有高血压病史。
3. 体格检查
一般检查:记录患者的精神状态、营养状况、体温、脉搏、呼吸等。
系统检查:根据患者主诉和症状,重点检查相关的系统。例如:发热患者重点检查心肺系统;腹痛患者重点检查腹部等。
4. 辅助检查
记录患者做的相关检查,包括影像学检查、实验室检查等。例如:胸片、血常规等。
5. 诊断
根据患者的症状、体征和辅助检查结果,做出临床诊断。例如:上呼吸道感染、肺炎等。
6. 治疗
记录患者的治疗方案,包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等。例如:口服阿莫西林、雾化吸入布地奈德等。
7. 医嘱
记录医生的具体医嘱,包括服药时间、剂量、用药方法等。例如:阿莫西林,0.5g,每日3次,口服。
三、注意事项
1. 使用规范的术语:避免使用含糊不清或不规范的术语。
2. 避免使用缩写:除非是公认的缩写,否则应写全称。
3. 及时归档:书写完的病历应及时归档,并由医生签字确认。
兴趣推荐
-
大病历书写范文:写好病历,守护生命
2年前: 病历书写是医生必备的基本功,也是保障医疗质量的重要一环。一份书写规范、清晰准确的大病历,不仅能够帮助医生准确诊断和治疗疾病,还能为患者提供有价值的病历资料,为后续医疗提供依据。
-
如何写好放的笔顺?逐一击破,不再犯错!
2年前: 在日常生活中,我们经常会用到“放”这个字。但是,你真的会写“放”的笔顺吗?今天,我们就来学习一下“放”的笔顺,帮助大家轻松掌握这个汉字的书写方法。
-
宝珠笔:书写与艺术的交汇
2年前: 宝珠笔,一种以精致的金属笔身和闪耀的笔尖为标志的书写工具,在历史的长河中留下了浓墨重彩的一笔。从皇室贵族的御用之笔,到文人墨客的创作利器,宝珠笔始终与人类的书写文化息息相关。今天,就让我们一起走进宝珠笔的世界,探寻它的历史、工艺和艺术价值。
-
霜的笔顺
2年前: 霜,是冬天常见的自然现象,它洁白无瑕,晶莹剔透,让人着迷。今天,我们就来学习一下霜的笔顺,看看霜的笔顺怎么写。
-
信封信纸印刷:写信的艺术和乐趣
2年前: 在数字时代,电子邮件和即时通讯已经成为我们日常沟通的主要方式,但是信件仍然有其独特的魅力和用途。无论是写给远方的朋友、家人,还是作为正式的商业信函,信件都可以传达我们的思想、情感和信息。而信封信纸的精心设计和印刷,更能为信件增添一份美感和庄重感。
-
音序字母表:学习语言的基础工具
2年前: 音序字母表是学习语言的基础工具,它帮助孩子们掌握发音、拼读和书写。音序字母表的学习过程,既是认识语言的基本组成单位,也是培养孩子语言能力的重要一步。
-
孙的拼音
2年前: “孙”字的拼音,常出现在日常交流和书写中。它作为语言表达的重要组成部分,具有标准发音和正确书写规范。理解“孙”字的拼音,不仅有助于我们准确表达信息,还能为学习汉语拼音打下坚实的基础。
-
笔尖上的h和b是什么意思?铅笔硬度的秘密
2年前: 铅笔作为一种常见的书写工具,陪伴了许多人度过了学生时代。在铅笔上,我们经常能看到一些字母和数字,比如h和b,它们代表什么意思呢?今天就来揭开铅笔硬度的秘密。
-
水落三读,异曲同工
2年前: 成语“水落三读”是一个非常有趣的成语,它讲述了一个关于水的有趣故事,该成语是比喻书写或朗读文字流畅优美,一气呵成。
-
再的笔顺
2年前: 曾几何时,我们都是从一笔一划学起,再慢慢掌握复杂的汉字,而再字的书写顺序,正是汉字学习的一个缩影。
-
职场离职申请书怎么写?看看这篇短而精悍的范文
2年前: 职场的征程中,我们常会面临离职的抉择。为了让离职过程顺利进行,我们需要提交一份正式的离职申请。本文将提供一份短而精悍的离职申请书范文,帮助你轻松完成离职申请。
-
普通话命题说话30篇范文2023 - 轻松掌握,脱颖而出
2年前: 在求学生涯或工作生活中,我们总免不了需要参加各种各样的命题说话比赛,这不仅能锻炼我们的语言表达能力,还能提升我们的思维反应速度。想要在比赛中一鸣惊人,除了扎实的知识储备和良好的语言功底外,还需要掌握一些实用的技巧和方法。为了帮助大家轻松应对命题说话比赛,我精心整理了30篇范文,涵盖了时事热点、社会现象、个人经历等多个方面。无论是学生还是职场人士,都可以从中汲取经验,在比赛中脱颖而出。
-
书信范文:沟通情感的艺术
1年前: 书信,一种古老的联结方式,如何在信息高速公路时代延续它的魅力?本文提供丰富多彩的书信范文,为您打开沟通情感的艺术之门。
-
婚礼新郎致辞:穿越甜蜜时光的经典之作
1年前: 婚礼上新郎的致辞,是婚礼仪式中必不可少的环节。新郎用深情的语言表达对新娘的爱意和承诺,不仅是给新娘一个难忘的惊喜,也让婚礼现场充满浪漫温馨的氛围。以下是一个婚礼新郎致辞的范文,希望能给各位新郎一些灵感,帮助他们写出自己的专属情话。
-
三年级日记免费可抄,快来看看吧!
1年前: 作为一名三年级的学生,写日记是一件非常有意义的事情。它可以帮助我们记录生活中的点点滴滴,培养我们的写作能力。今天,我就来给大家分享几篇三年级的日记,希望能够给你们带来一些灵感。
-
申请书范文:工整、规范、创造力十足的申请书写作技巧
1年前: 无论是在学校还是职场,申请书都是一项必不可少的技能。一份工整、规范、富有创造力的申请书,不仅能够让你的申请脱颖而出,还能为你留下良好的第一印象。
-
四六级作文:轻松应对,秘诀在前
1年前: 四六级考试是许多大学生必须面对的挑战,想要轻松应对,秘诀就在于掌握正确的学习方法和技巧。本文将分享一些行之有效的备考策略,帮助你提高作文水平,顺利通过四六级考试。
-
申请书格式范文:轻松应对各种申请场合
1年前: 申请书是我们在生活中经常会遇到的一种文书类型,无论是求职、升学、贷款、奖学金,都需要用到申请书,那么申请书要怎么写才好呢?这里为大家提供申请书格式范文,让大家轻松应对各种申请场合。
-
请柬怎么写:礼仪指南,写出得体请柬
1年前: 写请柬是一门艺术,需要掌握一定的礼仪和技巧,才能让请柬写得得体、大方。在这篇文章中,我将分享一些请柬的写作技巧,帮助大家写出让宾客满意的请柬。
-
作文400字可抄,全免费!
1年前: 不管是学生党还是上班族,都免不了要写作文,但作文这东西,写起来总是让人头秃。今天我就来分享一些作文400字可抄的范文,希望能帮大家解决作文难题。